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    醫保基金為何還要嚴控藥費

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    醫保基金為何還要嚴控藥費   2018年醫保支出為17608億元,2017年則為14422億元。據此計算,2018年醫保支出增長了3186億元,增長率為22.1%。雖然在絕對金額上,醫保支出的增長不

     醫保基金為何還要嚴控藥費

     

       2018年醫保支出為17608億元,2017年則為14422億元。據此計算,2018年醫保支出增長了3186億元,增長率為22.1%。雖然在絕對金額上,醫保支出的增長不及醫保結余,但增長率上前者超過了后者。

      如果對比歷年的醫保基金結余和支出數據可以發現,醫保的管理機構將醫保結余的可用年數(醫保結余/當年醫保支出)控制在1.3以上。

      對比醫保收入和支出的增速也可以發現,醫保的管理機構盡量讓支出增速不高于收入增速:

      雖然我們并不知道醫保管理機構以具體哪個指標為準去維持醫保的收支平衡且有結余,但這些數據清晰地顯示出醫保整體上“以收定支、確保結余、能抗風險不穿底”的管理原則。

     

      目前國內醫保分為兩類,一類是職工醫保,另一類是居民醫保。

      職工醫保由職工的就業單位及職工本人共同繳納,各地費率略有不同,但就業單位及職工合計繳納的比例大多居于員工稅前月薪的10%~12%之間。這一比例很高,因此職工醫保的支出基本可由保費收入及職工醫保結余產生的利息來覆蓋,對財政補貼的依賴較少。根據財政部《關于2017年全國社會基金決算的說明》,2017年職工醫保的收入為12134.65億元,其中基本醫療保險費收入11224.43億元,財政補貼收入103.53億元;支出9298.36億元。但職工醫保的覆蓋面較窄,2018年的參保人數僅為3.17億人。

      注:財政部歷年來《全國社會保險基金決算的說明》中,2009年至2013年的財政補貼數據并未公布,因此圖中顯示為零

      居民醫保包括城鄉居民醫保和新農合。2018年的參保人數為10.27億人,覆蓋大多數國民。不過,根據財政部《關于2017年全國社會保險基金決算的說明》,2017年居民醫保的支出為6121.16億元,遠遠低于職工醫保。另外,居民醫保的收入極大地依賴財政補貼。2017年居民醫保收入6838.33億元,其中繳費收入1812.72億元,財政補貼收入4918.68億元,也即收入中的71.9%來自財政補貼。

      注:2014年以前的《全國社會保險基金決算的說明》中并未說明居民醫保收入中具體的財政補貼收入數字,但考慮到后續年份的其他收入較低,因此計算時假設除個人繳費收入外的收入均為財政補貼。

      由于財政補貼金額并不總是公布,為估算整個基本醫療保險(即職工醫保加居民醫保)中的財政補貼金額,簡單假設醫保結余的年利息收益率為4%,且假設總收入減去職工醫保的保費收入、居民醫保的繳費收入及醫保結余的利息收入后,剩下的部分皆為財政補貼,則計算結果如下圖所示:

      注:根據歷年來財政部《全國社會保險基金決算的說明》的數據計算,原始數據與醫保局《醫療保障事業發展統計快報》略有差異。

     

      2019年2月24日央視《焦點訪談》欄目播出了一期節目《輔助用藥:從濫用到規矩用》,其內容主要是講訴“輔助用藥的亂用甚至是濫用,加重了患者負擔,也增加了醫保開支”、“成為過度用藥和利益輸送的重災區”,以安徽省衛計委控制輔助用藥的使用作為正面案例,且引述了官員的話“擠掉了這一部分的費用”、“這種費用騰出來的空間,用于調整醫療服務價格,用于薪酬制度的改革”,并在節目最后提到“一份全國性的輔助用藥目錄呼之欲出”。

      對醫務人員勞動服務的定價過低,甚至沿用十多年前的醫療服務價格,以至于醫務人員必須通過藥品才能獲得合理的報酬,即所謂“以藥養醫”,這是國內醫療體系的痼疾。這不僅制造了大量的“灰色地帶”,也帶來了高昂卻不必要的摩擦成本。

      從這期《焦點訪談》中衛健委官員的思路看,未來醫改的方向可能是提高醫療服務的價格、提升醫務人員的薪酬,從而讓醫務人員的合理報酬可以直接通過薪酬來實現,同時,消除高昂的摩擦成本后,用藥將更加合理,藥價也將更加低廉。

      實際上,2018年衛健委和醫保局對輔助用藥的控費收效顯著。根據某上市中引述的IQVIA數據,截至2018年11月份,大醫院醫藥市場同比增長了3.3%,但輔助用藥下降了7.4%,而治療性用藥增長了11.0%,對照非常顯著。

      在對輔助用藥的控費取得了顯著成效后,2018年12月份,醫保局通過“4+7集采”,大幅降低了部分治療性用藥的價格,消除了這些品種高昂的摩擦成本。如果未來“集采”模式被推廣,那么這將為醫療服務價格改革留下了巨大的操作空間,“以藥養醫”的時代或將終結。

     

      上述三點皆為醫保控費的短期因素,人口結構的變化則是長期變量。我們的鄰國日本的統計數據完善,可供借鑒參考。

      根據日本厚生勞動省每年發布的《國民醫療費》報告中的數據可以計算出65歲及以上人士與65歲以下人士的人均醫療費的對比,大體上前者是后者的4倍左右。

      而根據2016年的《國民醫療費》報告,各年齡層次的人均醫療費分布如下圖所示:

      那么,假設國內各年齡層次的人均醫療費分布狀態與日本相同,那么未來對醫保會有多大的壓力?

      對長期人口結構的預測涉及到諸多變量,相對復雜,在這里采用聯合國對中國人口預測的中值數據。不過在這里必須指出,部分學者,如易富賢博士,對聯合國的預測有不同意見,認為聯合國的預測過于樂觀。下面的這組圖中,第一張圖是2010年人口普查的實際數據,后續的圖均為預測。

      以2010年為基數,假設除人口數和年齡結構外的其他參數均不變化(藥價不上漲、用藥結構不變化等等),計算未來國民醫療費相對2010年的倍數,如下圖所示:

      同時,還必須考慮到,未來15至65歲的勞動人口的數量和占比均會下降。這對職工醫保的影響巨大,因為這會令繳納保費者減少,而使用醫保者增加。

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